Op dit deel van de website kunt u, tegen een eenmalige vergoeding van € 9,95, zelf uw persoonlijke euthanasieverklaring opstellen. U doorloopt achtereenvolgens verschillende artikelen; hierbij komen achtereenvolgens de volgende punten in aparte artikelen aan bod:

  • art 1. Mijn verzoek
  • art 2. Mijn lijden
  • art 3. Behandelverbod en palliatieve zorg
  • art 4. Afwegingen en voorlichting
  • art 5. Volmacht
  • art 6. Geldigheid
  • art 7. Ondertekening en overleg
  • Na het doorlopen van de verschillende stappen kunt u online betalen waarna de verklaring direct wordt gemaild.

Opgemerkt wordt, dat u voordat u een dergelijk verklaring opstelt, u zich eerst goed laat informeren Deze website kan u hierbij ondersteunen, maar deze website kan het gesprek met u arts nooit (geheel) vervangen. Het is dus belangrijk tijdig met u arts over u wilsverklaring te spreken. De brochure: "tijdig spreken over het levenseinde" kan u hierbij helpen Na het invullen van deze verklaring dient u deze op elke pagina van uw paraaf te voorzien en te ondertekenen. Het wordt aangeraden een kopie aan uw huisarts en een kopie aan uw gevolmachtigde te overhandigen. na het invullen krijgt u de verklaring per mail toegezonden.

Aanhef:
Naam:
Email:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Woonplaats:
Datum:

Ondergetekende verzoekt met deze verklaring zijn behandelend arts om euthanasie of hulp bij zelfdoding. Als ik in een situatie kom waarin ik ondraaglijk en uitzichtloos lijd (zoals uitvoerig beschreven in artikel 2.), dan wil ik dat onderstaande verzoek wordt ingewilligd.

Artikel 1. Mijn verzoek.

1.1 Actueel verzoek

  • Ik verzoek mijn arts (zo snel mogelijk) euthanasie bij mij te verrichten, of mij hulp bij zelfdoding te bieden. Mijn huidige lijden zoals hieronder (artikel 2.1 en 2.2) beschreven staat, is voor mij (op dit moment al) ondraaglijk.
  • .
    Bovendien vrees ik op korte termijn een toename van mijn lijden. Indien mijn arts niet in staat is mijn verzoek in te willigen, dan verzoek ik hem/haar mijn behandeling over te dragen aan een arts die hiertoe wel in staat is
  • 1.2 verzoek toekomst

  • Ik verzoek mijn arts om euthanasie of hulp bij zelfdoding wanneer ik (ondanks reële behandelingen) in de (nabije) toekomst in een situatie van ondraaglijk en uitzichtloos lijden kom.

    Mijn lijden, zoals hieronder (artikel 2) nader beschreven staat, is voor mij op dit moment nog niet ondraaglijk; ik heb dan ook nog geen daadwerkelijk euthanasieverzoek. Met deze verklaring wil ik aangeven dat als dit lijden ontstaat, ik niet verder wil leven. Als dit lijden (zoals hieronder omschreven) ontstaat dan wil ik euthanasie. Op het moment dat dit lijden ontstaat dan zal ik dit in de aanvulling op pagina 6 van deze verklaring toelichten, dateren en ondertekenen.
  • moet u een optie selecteert

    Pagina 1 van 5

    Artikel 2. Mijn lijden.

    2.1 omschrijving oorzaken van mijn lijden

    Wanneer ik kom in een situatie zoals hieronder is aangekruist, dan wil ik niet verder leven.

  • Een eindstadium van een kwaadaardige aandoening (kanker) waarbij er geen behandelingen meer mogelijk zijn en waarbij sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden.
  • Een onomkeerbare dementie waardoor er voor mij sprake is van ondraaglijk lijden.
  • Een andere ernstige aandoening of toestand waarbij sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden en waarbij er ondanks behandelingen geen kans op herstel is.
  • Anders, gebruik hiervoor de tekstruimte onder persoonlijk toelichting.
  • 2.2 actueel lijden

    Mijn huidige lijden bestaat

    onder andere uit:

  • ondraaglijke pijn, die onvoldoende te behandelen is met pijnstilling
  • benauwdheid, die onvoldoende te behandelen is met medicatie
  • verlies van lichamelijke conditie en toenemende afhankelijkheid
  • dreigend verlies van de regie over mijn leven, bijvoorbeeld ten aanzien van mijn zelfzorg
  • verlies van waardigheid en ontluistering
  • angst voor een toename van de bovenstaande klachten
  • anders, gebruik hiervoor persoonlijk toelichting
  • Persoonlijke toelichting en aanvulling op de oorzaak of aard van uw lijden

    Artikel 3.1. Behandelverbod en palliatieve zorg.

  • Ik heb een apart behandelverbod opgesteld. Dit behandelverbod prevaleert boven deze verklaring indien euthanasie niet uitvoerbaar is. Voor mijn exacte wilsuitingen verwijs ik mijn artsen dan ook naar dit behandelverbod. Dit behandelverbod heb ik aan het dossier van mijn huisarts toegevoegd. Tevens heeft mijn gevolmachtigde een exemplaar van dit behandelverbod.
  • Ik heb geen apart behandelverbod ingevuld. De bepalingen zoals hieronder verwoord, dienen dan ook gevolgd te worden, indien euthanasie niet meer uitvoerbaar is. In dit geval moet deze verklaring dus worden gezien als een behandelverbod.
  • Wanneer euthanasie om wat voor reden dan ook door mijn arts als onmogelijk wordt gezien, dan verzoek ik mijn arts mijn behandeling over te dragen aan een arts die hiertoe wel in staat is. Wanneer dit niet meer mogelijk is, dan verzoek ik mijn arts om deze verklaring te beschouwen als een behandelverbod.

    Dit behandelverbod (zie 3.1) treedt in werking wanneer er sprake is van de hierboven omschreven situatie van ondraaglijk en uitzichtloos lijden.

    3.2 Behandelverbod

    Dit behandelverbod houdt in dat ik alle levensverlengende behandelingen zoals reanimatie, beademing, opname op de intensieve care en kunstmatige toediening van vocht en voeding afwijs.

    3.3 Palliatieve zorg (bestrijding klachten)

    Ik wens wel alle behandelingen gericht op mijn comfort, ook als dit mogelijk tot eerder overlijden leidt. Ik wens dus goede palliatieve zorg, zoals onder andere pijnbestrijding en palliatieve sedatie.

    Artikel 4. Afwegingen en voorlichting .

  • Ik verklaar dat ik mij uitvoerig heb laten voorlichten over mijn gezondheidstoestand, mijn diagnose en mijn behandelmogelijkheden.
  • Ik verklaar dat ik deze verklaring volledig vrijwillig en niet onder druk van anderen en in bezit van mijn volle verstand heb opgesteld/heb laten opstellen. Eerdere euthanasie verklaringen vervallen hiermee.
  • Ik verklaar dat ik mij heb laten voorlichten over de wet en regelgeving aangaande euthanasie. Ik besef dat euthanasie in principe alleen uitgevoerd wordt wanneer ik zelf in staat ben mijn verzoek (verbaal of non-verbaal) te uiten en toe te lichten .
  • Ik geef mijn arts toestemming om alle informatie uit mijn medische dossier te verstrekken aan de second opinion arts (SCEN-arts) en gemeentelijk lijkschouwer die wettelijk gezien nodig is voor de juridische afhandeling van mijn verzoek.
  • Ik verklaar dat ik me er van bewust ben dat deze verklaring voor onbeperkte tijd geldig is . Echter, met de tijd verliest deze verklaring aan “kracht”. Ik zal periodiek en wanneer mijn situatie verandert de verklaring dan ook van een aanvulling (op pagina 6) voorzien.
  • Ik verklaar dat deze verklaring van kracht moet blijven ongeacht het tijdsverloop sinds de ondertekening. Ik accepteer hierbij het risico dat ik de verklaring in geval van wilsonbekwaamheid (bijvoorbeeld door dementie) niet meer kan herroepen.


  • U dient bij artikel 4 in principe alles aan te vinken, u heeft niet alles aangevinkt weet u zeker dat u verder wil

    Artikel 5. Volmacht.

    Indien ik niet meer in staat ben tot het zelf behartigen van mijn belangen dan wijs ik hierbij een gevolmachtigde aan. Mijn gevolmachtigde is bekend met mijn wensen op medisch gebied. Ik geef hierbij mijn behandelend artsen toestemming om aan mijn gevolmachtigde medische inlichtingen over mij te verschaffen.

    Ik verzoek mijn gevolmachtigde:

    1. mijn schriftelijk gedane verzoek middels deze verklaring aan mijn behandelend artsen te overhandigen.

    2. in mijn plaats en naar de intentie van deze verklaring met mijn artsen te overleggen.

    Als 1e gevolmachtigde wijs ik aan:

    Naam:
    Geboorte datum:

    Indien mijn gevolmachtigde niet in staat is mijn belangen, zoals verwoord in deze verklaring, te behartigen dan wijs ik als tweede gevolmachtigde aan

    Als tweede gevolmachtigde wijs ik aan:

    Naam:
    Geboorte datum: