Op dit deel van de website kunt u, tegen een eenmalige vergoeding van € 9,95, zelf uw persoonlijke behandelverbod opstellen. U doorloopt achtereenvolgens verschillende artikelen; hierbij komen achtereenvolgens de volgende punten in aparte artikelen aan bod:



  • art 1. uw actuele wilsuiting ten aanzien van behandelingen zoals bv. reanimatie
  • art 2. uw toekomstige wensen ten aanzien van mogelijk behandelingen, afhankelijk van beperkingen in uw gezondheid. Ruimte voor het geven van een persoonlijke aanvulling of toelichting op uw verklaring
  • art 3. Benoemen van een gevolmachtigde
  • art 4. Geldigheid
  • art 5. Ondertekening
  • Na het doorlopen van de verschillende stappen kunt u online betalen waarna de verklaring direct wordt gemaild.

  • Opgemerkt wordt, dat u voordat u een dergelijk verklaring opstelt, u zich eerst goed laat informeren Deze website kan u hierbij ondersteunen, maar deze website kan het gesprek met u arts nooit (geheel) vervangen. Het is dus belangrijk tijdig met u arts over u wilsverklaring te spreken. De brochure: "tijdig spreken over het levenseinde" kan u hierbij helpen

    Na het invullen van deze verklaring dient u deze op elke pagina van uw paraaf te voorzien en te ondertekenen. Het wordt aangeraden een kopie aan uw huisarts en een kopie aan uw gevolmachtigde te overhandigen. na het invullen krijgt u de verklaring per mail toegezonden.

    Aanhef:
    Naam:
    Email:
    Geboortedatum:
    Geboorteplaats:
    Woonplaats:
    Datum:

    Artikel 1. Actueel behandelverbod

  • Ik ervaar geen of weinig beperking in mijn gezondheid en wil op dit moment alle mogelijke (medisch zinvolle) behandelingen nog ondergaan.
  • Op grond van mijn huidige gezondheid ben ik van mening dat sommige behandelingen voor mij medisch niet zinvol meer zijn. Omdat deze behandelingen mogelijk een ongewenst levensverlengend effect hebben en / of niets toevoegen aan de kwaliteit van mijn leven, wil ik dat onderstaande behandelingen niet meer op mij worden toegepast.

  • Ik verbied mijn behandelend arts de volgende behandelingen toe te passen:



  • Reanimatie en of beademing in geval van een acuut hart / ademstilstand
  • Een opname op de intensieve zorg afdeling (Intensive Care).
  • Operaties voor acute levensbedreigende aandoeningen
  • Ziekenhuisopname voor (acuut) levensbedreigende aandoeningen
  • Pagina 1 van 5

    Artikel 2.1 Toekomstig behandelverbod

    Indien ik in de hieronder aangegeven situatie kom, verplicht ik alle artsen die mij dan behandelen, onderstaande behandelverbod zo strikt mogelijk te volgen.

    Ik wil geen van de onder artikel 2.2 genoemde levensverlengende behandelingen meer ondergaan wanneer;



    Invulinstructies

    Ik, sinds een periode van

    in een (onomkeerbare) vegetatieve toestand of ‘coma’ ben geraakt.
  • Ik continue (24 uur) volledig afhankelijk ben van beademing
  • Ik een ernstige dementie heb ontwikkeld. Ik versta hieronder het volgende: Ik ben vrijwel continue in verwarring; ik herken vaak mijn partner en kinderen niet meer en ben gedesoriënteerd in tijd en plaats. Ik denk dat het verpleeghuis / verzorgingshuis waar ik ‘gedwongen’ opgenomen ben’, mijn huis is.
  • Ik een matige dementie heb ontwikkeld. Ik versta hieronder het volgende; Ik ben soms in verwarring, en heb lichte geheugen- en oriëntatieproblemen; met hulp en begeleiding kan ik nog thuis wonen.
  • Ik vrijwel volledig afhankelijk ben van andere bij normale dagelijkse activiteiten zoals wassen, aankleden en naar het toilet gaan.
  • Ik niet meer thuis kan wonen; ook met (uitgebreide) professionele hulp is de zorg thuis naar gangbare maatstaven niet meer mogelijk.
  • Artikel 2.2. behandelingen

    Ik verbied mijn behandelend arts indien één van de situaties uit artikel 2.1 van toepassing is de onderstaande behandelingen:


  • Reanimatie en of beademing in geval van een acute hart- / ademstilstand.
  • Een opname op een intensieve care.
  • Een ziekenhuis opname, voor levensbedreigende aandoeningen
  • Operaties voor levensbedreigende aandoeningen.
  • Elke operatie of ziekenhuisopname.
  • Kunstmatige voedings- of vochttoedieningen.
  • Antibiotica voor waarschijnlijk levensbedreigende infecties.
  • Antibiotica voor milde (waarschijnlijk niet levensbedreigende) infecties.
  • Medicijnen met een preventieve werking.
  • Vaccinaties ter voorkoming van een griep infectie of vergelijkbare infecties.
  • Het gebruik van bijvoedingsproducten (drinkvoedingen e.d.) ter preventie van ondervoeding en / of doorligwonden.
  • Eigen aanvulling en toelichting

    Artikel 3. volmacht

    Indien ik niet meer in staat ben tot het zelf behartigen van mijn belangen, wijs ik hierbij een gevolmachtigde aan. Ik heb deze verklaring met mijn gevolmachtigde besproken, waarna ik de gevolmachtigde deze verklaring heb laten tekenen.

    Als 1e gevolmachtigde

    wijs ik aan:

    Naam:
    Geboortedatum:

    Indien mijn gevolmachtigde niet in staat is mijn belangen, zoals verwoord in deze verklaring, te behartigen dan wijs ik als tweede gevolmachtigde aan

    Naam:
    Geboortedatum:

    Artikel 4 geldigheid

    Indien ik mij door beperkingen van mijn denkvermogen, bijvoorbeeld door dementie of verwardheid, niet meer bewust van deze verklaring ben en mijn actuele wilsuiting strijdig is met deze verklaring, dan geldt in principe onderstaande.

    Invulinstructies

  • deze verklaring blijft te allen tijde gelden, voor zover als mogelijk is zonder mijn hulpverleners in een conflict van plichten te brengen
  • mijn actuele wilsuiting geldt.
  • mijn gevolmachtigde beslist wat moet gelden.
  • moet u een optie selecteert

    Artikel 5 ondertekening en overleg

    Ik verklaar hierbij bovendien deze verklaring zelfstandig maar, in goed overleg met de onderstaande personen te hebben opgesteld.

    Ik heb met de volgende personen overleg gepleegd

    .


  • mijn gevolmachtigde
  • mijn partner
  • mijn huisarts .
  • Anders
  • Naam:

    Datum / Plaats:



    Invulinstructies